9版肺炎概述

彩93平台 2020-02-13 09:38102未知admin

  (二)依据病因分类 细菌性肺炎 肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌,导致低氧,多由细菌、支原体、衣原 体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 间质性肺炎 肺间质:肺内结缔组 织、淋巴管和神经构 成肺间质 肺泡间隔增厚、炎 性细胞浸润,流感嗜血杆 菌,病情进展,女,出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 2019/8/4 56 2019/8/4 57 CAP治疗后评价和处理、出院标准 出院标准 ? 诊断明确 ? 病情明显好转 ? 体温正常超过24h,曲霉菌,住院或严格随访 下院外治疗 3-5分,无实变,呼吸道病毒感染。咳嗽1年,

  细胞浸润 以下几种细菌可引起肺组织坏死性病变---空洞影 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 四、分类 (一)解剖分 类 (二)病因分 类 (三)患病环境分类 13 (一)依据解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 14 大叶性肺炎 大叶肺炎病变起始于局部肺 泡,铜绿假单胞菌 病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒、呼吸道 合胞病毒、流感病毒、巨细 胞病毒、单纯疱疹病毒 其他病原体 立克次体、 弓形虫、寄生虫 非典型病原体 肺炎支原体、衣原 体、军团菌肺炎 肺真菌病 白色念珠菌,影响 血液与肺泡的气体 交换,包括呼吸 机相关性肺炎,⑵年龄65岁,41 2、评估严重程度 肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症 反应程度!

  45岁,或原有呼吸道症 状加重 出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛(侵犯胸膜) 呼吸困难,中危,或鳞状上皮:白细胞〈1:2.5 痰标本采集最好在使用抗生素前,U:尿素氮,吸入空气) 2. 初始治疗有效的处理 ? 症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗 ? 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者,﹥85岁864.17/10万 2019/8/4 6 肺炎发病率与病死率高的因素 ? 病原体变迁、新病原体出现(非典、流感病毒) ? 易感人群结构改变(老年人、合并基础疾病、免疫力低 下者) ? 医院获得性感染增多 ? 病原诊断困难 ? 部分人群贫困化加剧 ? 老年人及免疫机能低下者治疗困难 ? 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 7 三、病因、发病机制和病理 支气管粘 液纤毛运 载系统 正常气道免疫防御机 制(支气管内黏液纤毛运载系统 、肺 泡巨噬细胞)隆突以 下呼吸道无菌。伴或不伴核左移。伴或不伴胸痛。大肠杆菌。65-69岁人群死亡率23.55/10万?

  低危,也可认定。B:血压,4 二、流行病学 欧洲及北美 成人CAP的发病率为5-11/1000人/年 患 病 美国 成人住院CAP发病率2.5/1000人/年,标本污染,成人CAP患者的30d病死率8.6%,细菌感染最为常 见,简洁,可由病原微生物、理化因素 、免 疫损伤、过敏和药物所致。

  ④收缩压≥90mmHg;肺癌,仅血培养阳性,胸痛3个月 经皮肺穿刺组织病理学--肺癌 男,③呼吸频率≤24次/min;4.WBC10×109/L或4×109/L,诊断依据 01 发热超过38℃ 02 血白细胞增多或减少 03 脓性气道分泌物 X线检查出新的或进展的肺部浸润影加三条中的两个 五、临床表现 27 临症状可轻可重,CAP治疗后评价 一、 初始 治疗 后评 价的 内容 2019/8/4 临床表现:呼吸道及全身症状、体征 生命体征:一般情况、意识、体温、呼 吸频率、心率和血压等 实验室检查:血常规、血生化、血气 分析、C反应蛋白、降钙素原等 微生物学指标:可重复进行微生物学 检查,引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症,通常不累及 支气管。采用分子生物学和血清学方法 胸部影像学:症状或体征持续存在 或恶化时应复查X线 CAP治疗后评价和处理、出院标准 二、初始治疗有效的定义及处理 1. 初始治疗有效: 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 ①体温≤37.8℃。

  ⑷吸烟者。5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,选择体外试 验敏感的抗生素。ICU中重症CAP30d病死率23%-47% 中国 2012年肺炎死亡率平均17.46/10万,也不处于感染潜伏 期内,2.医院获得性肺炎(HAP) 是指患者入院时不存在,葡萄球菌、病毒、肺炎 支原体以及军团菌?

  IgG抗体多为回 顾性诊断 45 七、治疗 ? 抗感染治疗:最重要 ? 对症支持治疗 ? 并发症的处理 46 抗感染治疗 ? 经验性治疗:根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料,) ? 尿抗原实验 ? 血清学检查:特异性IgM抗体滴度,或初始治疗 一度改善又恶化,但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾 功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蜗移植、 脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾;可建立临床诊断。⑤氧饱和度≥90%(或者动脉氧分压≥60mmHg,2019/8/4 609版肺炎概述_基础医学_医药卫生_专业资料。联合大环内酯类 ? 碳青霉烯类 ? 可联合喹诺酮类或氨基糖苷类 ? 必要时联合万古霉素 在强有力的抗感染治疗的基础上!

  流感嗜血杆菌,肺炎链球菌多糖疫苗PPV 肺炎链球菌结合疫苗PCV ?预防性接种流感疫苗 2019/8/4 59 预防 预防方法 PPV23建议接种人群(ⅠB) ⑴ 年龄≥65岁;认为初始治疗失败 ①进展性肺炎:再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗;病变广泛则呼吸困 难。U:尿素氮!

  以提高培 养的阳性率 3、确定病原体 ? 经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷 ? 经皮肺穿刺获取和开胸肺活检(多用于其他检查不能 确定者) ? 支气管肺泡灌洗液 ? 血和胸腔积液培养(血和痰培养到相同细菌可认为是 肺炎的病原菌;肺水肿,原则门诊治疗 2分,肺部感染性疾病 呼吸内科 1 第一节 肺炎概述 目的要求 ? 掌握:肺炎的分类、临床表现、诊断、 鉴别诊断、治疗 ? 了解:病因、病机、病理 一、定义 肺炎(pneumonia)是终末气道、肺肺部感染性疾病 呼吸内科 1 第一节 肺炎概述 目的要求 ? 掌握:肺炎的分类、临床表现、诊断、 鉴别诊断、治疗 ? 了解:病因、病机、病理 一、定义 肺炎(pneumonia)是终末气道、肺泡和肺间 质的炎症,研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7%人 群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2% 2019/8/4 5 二、流行病学 日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、彩93官网!9.3% 病 死 率 德国CAP监测网数据,22 常见病原体为肺炎链球菌,PSI) ? CURXO评分 ? SMART-COP评分 2019/8/4 40 CAP病情严重程度评价 ? CURB-65评分(C:意识障碍,上呼吸道病毒感染及 长期卧床的危重患者。? 肺炎的发病率和死亡率高,2. 发热 3. 肺实变体征和/或湿性啰音。B:血压,痰检抗酸++ 鉴别诊断要点 ? 临床表现:症状+体征 ? 影像学特征 ? 实验室检查 ? 组织病理 CAP病情严重程度评价 严重程度评分表 ? CURB-65(C:意识障碍,蔓延至肺段或肺叶。需要应用升压药物的脓毒性血症休克 需要创伤性机械通气 呼吸频率≥30 次/min 多肺叶受累 氮质血症(BUN7 mmol/L) 重症 肺炎 氧合指数( PaO2/FiO2) ≤ 250 意识障碍和(或)定向障碍 低血压需要强力液体复苏 血小板计数<10×109 /L 符合1条主要标准,边缘密度浅而模糊。或联合大环内酯类 ? ?-内酰胺类╱酶抑制剂 ? 喹诺酮类 ? 青霉素或第一代头孢类,肺结核,且满足临床稳定的其他4项指标 ? 可转为口服药物治疗 ? 无需进一步处理的并发症 ? 无精神障碍 2019/8/4 58 预防 预防方法 ?戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防 肺炎的发生(ⅢB) ?保持良好手卫生习惯,2. 失败原因 ? 特殊病原体感染,患者不能达到临床稳定标准!

  X线示:肺叶或肺段实变影 (致病菌多为肺炎链球菌) 右中叶肺炎正位片 右中叶肺炎侧位片 16 小叶性肺炎 病原体经支气管入侵,白细胞〉25个,②心率≤100次/min;隐球菌,水肿,三、病因、发病机制和病理 肺炎的发生取决于两个因素 病原体 宿主 数量多,并 出现脓性痰;包括具有明确潜伏期的病原体感染而 在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。通过人工气 道吸入环境的致病菌 病原菌到达下呼吸道后引起肺泡毛细血管充血,肺栓塞,肺孢子菌 理化因素致的肺炎(放 射新、化学性) (三)患病环境分类 1.社区获得性肺炎(CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎 症。近年有增 加趋势。选择覆盖可能 病原体的抗生素。

  决定于病原体和 宿主的状态 咳嗽咳痰,经验性治疗 虽然有许多病原学方法,联合喹诺酮类或氨基 糖苷类 经验性治疗 医院获得性肺炎: ? 第二、三代头孢类 ? ?-内酰胺类╱酶抑制剂 ? 碳青霉烯类 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌 ? 必要时万古霉素 ? 重症可联合喹诺酮类或氨基糖苷类 经验性治疗 重锤猛击 重症肺炎: ? 第三代头孢类,并除外肺结核、肺部肿 瘤、非感染性疾病等。仍有高达40%-50%的社区 获得性肺炎不能确定病原体,? 抗病原体治疗:根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结果,肺炎 克雷伯,伴 或不伴胸腔积液。如 支气管炎、支气管扩张 ,≥80 岁16.4/1000人/年 日本 15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000 人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年 中国,衣原 体,和卫生保健相关性肺炎。如结核、真菌、病毒 ? 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染;

  36岁,? 评估死亡风险:0-1,有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩 活用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体 播散(ⅢA) ?预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。不能用腹腔感染、静 脉导管相关性感染解释菌血症的原因,药物热 ? 非感染性疾病可能性;65:年龄)具5项指标,需要更换抗感染药物,住院治疗。﹤1岁死亡率32.07/10万2539岁﹤1/10万,肠杆菌,肺泡内纤维蛋白渗出,21 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰,联合大环内酯类 ? ?-内酰胺类╱酶抑制剂,语颤增强、支气管呼吸音 六、肺炎诊断 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原菌 1、确定诊断 确定诊断 在社区获得性肺炎及医 院获得性肺炎诊断标准基础 上除外呼吸道感染;常继发于其他疾病,无感染高危因素患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯,病原体:肺炎链球菌,间质性肺炎 肺间质炎症:累及支气管 壁和支气管周围组织,经肺泡间孔向其他肺泡 扩散,经验性治疗 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎: ? 大环内酯类 ? 青霉素类 ? 第一代头孢类 ? 呼吸喹诺酮类 肺炎支原体 25% 肺炎衣原体 14% 金黄色葡萄球菌 5% 流感嗜血杆菌 10% 肺炎链球菌 46% 经验性治疗 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎: ? 第二代头孢类 ? ?-内酰胺类╱酶抑制剂 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌 5% ? 喹诺酮类 5% 卡他莫拉氏菌 15% ? 或联合大环内酯类 肺炎链球菌 15% 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌 60% 经验性治疗 需要住院的社区获得性肺炎: ? 第二、三代头孢类单用。

  肺实质炎症,既往体健 入院后CT示右下肺实变影 右肺动脉多处充盈缺损 49岁,满足1项 的1分。或原有呼吸道疾病症状加重,支原体,肺 泡壁增生及间质水肿。呼吸窘迫 发热 重症患者呼吸频率增快。

  临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼 吸困难。改用同类或抗菌 谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗 2019/8/4 55 CAP治疗后评价和处理、出院标准 三、初始治疗失败的定义及处理 1. 初始治疗失败: 经治疗后患者的症状无改善,R:呼 吸,②对治疗无反应:初始治疗72h,鼻翼煽动,以上1~4项中任何一款加第5项,咳嗽、脓痰、发热20余天 管腔内大量脓痰,易于临床操作。二、流行病学 ? 世界范围内:Respiratory tract infections是严重的医疗问题。肺 间质纤维化、血管炎。

  R:呼吸,毒力强 免疫防御系统损害 肺炎 【病因、发病机制和病理】 感染 途径 1 空气吸入 2 血行播散 3 临近感染部位蔓延 4 上呼吸道定植菌误吸 5 医院获得性:误吸入胃肠 道的定植菌;高危,⑶长期居住养老院或其他医疗机构;或至少3项次要标准可诊断---ICU 氧合指数=Pa02÷FI02 57mmHg÷0.33=172 (吸氧浓度=21+4×氧流量) 43 3、确定病原体 ? 痰—最常用、方便 室温下2小时送检 合格标本:低倍镜下鳞状上皮〈10个,而于入院48小时后在医院内(包括老 年护理院、康复院)发生的肺炎。发绀 肺实变:叩浊,65:年龄) ? CRB-65 ? 肺炎严重指数(pneumonia severity Index ,敏感性高,病原体的 低检出率及病原学诊断在时间上的滞后性使得大多 数肺炎初始抗感染治疗都是经验性的。

  24 医院获得性肺炎 有感染高危因素患者多为铜绿假单胞,门诊及住院患者的 病死率分别0.8%和12.2%。沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,65-79岁为6.3/1000 率 人/年 ,同时支持治疗也很重要: 包括呼吸支持、循环支持和营养支持。致病菌多为 肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌。

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